IVF – in vitro fertilizace (mimotělní oplodnění) je dnes zásadní metoda v léčbě neplodnosti. Spočívá v zajištění podmínek pro spojení zárodečných buněk (spermie a vajíčka) mimo tělo ženy, sledování vývoje vzniklých zárodků v laboratoři, výběru nejkvalitnějších embryií a jejich zpětném zavedení do děložní dutiny ženy – příjemkyně. Probíhá v několika fázích.
(podrobněji viz. indukce ovulace)
Pro hormonální stimulaci vaječníků se používají léky, které pro užití u konkrétní pacientky schvaluje zdravotní pojišťovna. Jsou to buď léky vyráběné z moči klimakterických žen, které jsou levné a a plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění, nebo synteticky vyráběné hormonální látky, které zdravotní pojišťovny hradí neúplně, doplatek za léky na jeden IVF cyklus činí cca 3.000 – 5.000,-Kč.
Zdravotní pojišťovny neschválí na jeden IVF cyklus více než 2250 IU (mezinárodních jednotek) účinné látky léku. Pokud je při nižší odpovědi vaječníků jejich spotřeba větší, musejí se již u hradit z vlastních prostředků.
Nejspolehlivějším je stále dlouhý protokol, který vykazuje největší úspěšnost. Proto se užívá nejčastěji. Nový a jednodušší je protokol s antagonisty GnRh. Používá u žen s rizikem rozvoje OHSS. Krátký protokol je vhodný u žen s nízkou odezvou vaječníků na stimulaci, často to proto bývají ženy starší.
3D animace: Jak se provádí IVF, zdroj: www.youtube.com (Patreskovic)
Odběr oocytů je minimálně invazivní operační výkon, při kterém je odsáta z folikulů na vaječnících tekutina s vajíčky. Výkon se provádí ambulantně, v anestezi. Pod ultrazvukovou kontrolou se přes zadní klenbu poševní zavedede do vaječníku jehla připojená k odsávacímu zařízení. Výkon trvá několik minut v závislosti na počtu ovariálních folikulů (dutinek ve vaječnících, obsahujících vajíčko). Počet ovariálních folikulů a získaných vajíček závisí na individuální reakci tkáně vaječníků. V embryologické laboratoři jsou vajíčka uložena do kultivačního systému, který zabezpečuje vhodné prostředí pro další vývoj.
Po 2 hodinách klidu na lůžku odchází pacientka v doprovodu domů. Vedlejší účinky zákroku jsou špinění a mírné bolesti v podbříšku. V den odběru večer zahájí užívání léku, který připravuje děložní sliznici na uhnízdění embryí – progesteron (UTROGESTAN). Lze jej zavádět do pochvy, nebo polykat v obvyklé dávce 1-1-2. Alternativou je poševní gel CRINONE, který se aplikuje 1x denně.
Vlastní mimotělní umělé oplodnění se provádí v živných roztocích v embryologické laboratoři („ve zkumavce“) za přísně definovaných a kontrolovaných podmínek.
K vajíčkům se přidají spermie partnera. K oplodnění dochází spontánně, spermie vlastním pohybem docestují k vajíčku a pronikají jeho obaly. Společná kultivace vajíček a spermií trvá 16-20 hodin. Po této době zjišťuje embryolog úspěšnost fertilizace (oplodnění), které je charakterizováno přítomností dvou prvojader v cytoplasmě.
V případě snížené schopnosti oplodnění partnerovými spermiemi standardním IVF postupem (společnou kultivací spermií a vajíček) je možné použítí mikromanipulační metody: intracytoplasmatické injekce spermií. Při tomto postupu je do každého vajíčka injekčně vpravena jediná spermie, s nejlepší pohyblivostí a vlastnostmi.
ICSI je vhodná především při mužské příčině neplodnosti (snížený počet spermií, zhoršená pohyblivost spermií, apod.), vždy při operativním získání spermií, u imunologických příčin neplodnosti, pokud dojde k selhání oplodnění při IVF po opakovaných selháních umělého oplodnění, vyšším věku, užití kryokonzervovaných spermií, užití dárcovských spermií či vajíček a v některých dalších případech. Tato metoda má velmi vysokou úspěšnost. Přes tento aktivní zásah do přirozeného výběru, nebylo jednoznačně prokázáno zvýšené genetické riziko.
Intracytoplazmatická injekce spermií, zdroj: www.youtube.com
Velmi užitečná je metoda IMSI. Jde o modifikovanou metodu ICSI. Spermie jsou vybrány dle kvalitativních morfologických znaků, jsou proto vyšetřeny pod mikroskopem s velmi vysokým rozlišením.
PICSI (preselected sperm intracytoplasmic injection) | Metoda PICSI, umožňuje vybrat k oplození vajíčka zralou spermii. Principem metody je vazba zralé spermie s hyaluronanem. Tato látka je důležitou přirozenou součástí obalů vajíčka. Zralá spermie se pak dobře a rychle připojí na hyaluronan v buněčné membráně vajíčka. V laboratorních podmínkám se spermie váže na hyaluronan ve speciálním gelu, odkud pak spermií izolujeme pro použití metodou vpichu do vaječné buňky (ICSI).
Metoda PICSI eliminuje použití nezralých spermií a tím snižuje riziko poruch vývoje embrya, poruch implantantace a riziko časných potratů. Metodu volíme, je-li poměr oplozených oocytů nízký, embrya se opakovaně řádně nevyvíjejí nebo dochází k časným potratům.
Tyto výkony nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Přenos embryí do dělohy se obvykle provádí za dva až za tři dny po odběru vajíček. V případech, kdy došlo k oplození více než pěti vajíček, je možné provést prodlouženou kultivaci, tj.prodloužit pobyt embryí v kultivačním systému laboratoře minimálně o 24 hodin, nejlépe však do stadia blastocysty (5-6denní kultivace).
Tato metoda umožňuje rozlišit správně se vyvíjející embrya od embryí s pomalým nebo chybným vývojem a tak transferovat nejkvalitnější embrya s největším potenciálem implantace.
Výhodou je vyšší procento úspěšnosti, jelikož se pro embryotransfer vyberou nejkvalitnější embrya, která se vyvíjejí nejlépe a mají největší šanci na uhnízdění v děložní sliznici. Tento výkon není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
Přenos embryí do dělohy se obvykle provádí za dva až za tři dny po odběru vajíček, případně do 6 dnů dle délky kultivace.
Embryotransfer je bezbolestný zákrok, při kterém se kanálkem děložního hrdla zavedou tenkým katetrem do děložní dutiny embrya. Obvykle se zavádí dvě embrya, výjimečně tři, pokud jde o ženu nad 35 let nebo po opakovaným neúspěších předchozích IVF. V některých případech se zavádí dokonce je jedno embryo.
Zavedení vyšší počtu embryí zvyšuje riziko vícečetné gravidity.
Implantační potenciál embryí lze zvýšit provedením asistovaného hatchingu (AH). Před implantací embrya v děložní sliznici embryo opustí ochranný obal – zonu pellucidu, která chrání vajíčko před vícečetným průnikem spermií. Je–li tento obal silnější nebo pevnější, embryo jej špatně opouští a dochází k selhání implantace. Asistovaný hatching zvyšuje šanci na úspěch u žen nad 35 let, při zesílení zona pellucida a v případech opakovaného selhání implantace.
Asistovaný hatching je mikromanipulační výkon, který provádí embryolog. Před přenosem embryí do dělohy jehlou nebo laserovým paprskem vytvoří otvor v zoně pellucidě, který usnadní vycestování embrya.
Po embryotransferu pacientka obvykle opustí zařízení po jedné hodině klidu na lůžku. Je poučena sestrou o omezeních pro příští dny.
Počínající graviditu prokážeme těhotenskáým testem již za 14 dní po embryotransferu. V tomto období hovoříme o stadiu tzv. biochemické gravidity.
Za další dva až tři týdny provedeme ultrazvukové vyšetření, při kterém sledujeme vývoj gravidity, životaschopnost plodu a četnost těhotenství. Toto období označujeme jako klinické stadium těhotenství.
Je-li prokázána zdravá gravidita, je žena k další péči předána ke svému praktickému gynekologovi.
Kryokonzervace embryií (KK)a jejich zavedení do dutiny děložní – kryoembryotransfer (KET)
Při zisku více embryí nejvyšší kvality, je možno zbylá embrya zmrazit – kryokonzervovat a uchovat je k dalším pokusům. Zamrazená embrya se uchovávají při teplotě –196 °C v tekutém dusíku. Po rozmrazení je asi 75% embryí vhodných k další kultivaci či transferu, 25% může být poškozeno mrazícím procesem či ustává po rozmrazení v dalším vývoji. Zavedení embryí se provádí obdobně jako v případě standardního IVF – kryoembryotransfer (KET).
Kryokonzervace embryí je technika zamražení reprodukčních buněk využívající speciálního média pro uchování v tekutém dusíku při teplotě -196ºC. Moderní technikou kryokonzervace, kterou využíváme, je vitrifikace, při které dochází ke skokovému ochlazení reprodukčních buněk na teplotu -196ºC. Využívá se při tom chladicí médium obsahující vysokou dávku kryoprotektivních látek chránících buňky před poškozením. Pomocí této metody je možné uchovat reprodukční buňky i mnoho let, a to nejen spermie, ale také vajíčka. Díky tomuto systému se podařilo zvýšit úspěšnost léčby neplodnosti s využitím zmražených embryí na úroveň úspěšnosti embryí čersvých.
Nativní – přirozený cyklus IVF | V nativním cyklu IVF se žádná hormonální stimulace vaječníků nepoužívá. Cílem je získat jediné vajíčko, které ženě ve fyziologickém menstruačním cyklu dozrává ve vaječníku. Tato metoda má relativně nízkou úspěšnost, způsobenou oplozením pouze jednoho vajíčka. Je však bezpečná a levná.
Minimální stimulace | Při minimální stimulaci je cílem získat 2-8 zralých vajíček. Tento stimulační přístup je pro ženu velmi šetrný. Užívají se tablety s klomifencitrátem (CLOSTILBEGYT) nebo se aplikují injekční preparáty ve velmi nízké dávce. Získaná vajíčka se oplodňují nejčastěji metodou ICSI. Vzniklá embrya se transferují do dělohy po 2 – 3 dnech kultivace. Tato metoda má mírně nižší úspěšnost než klasická plná stimulace a je bezpečná, nedochází k rozvoji ovariálního hyperstimulačního syndromu.
Metoda minimální stimulace je určena:
Průměrná celosvětová úspěšnost IVF programu se pohybuje mezi 30 % až 45 % klinických těhotenství na přenos 1 embrya. U KET je úspěšnost srovnatelná s přenosem čerstvých embryí.
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS)
Vícečetné těhotenství – V současné době do dělohy zavádíme v průměru 2 embrya. Trojčetné těhotenství považujeme již za komplikaci metod asistované reprodukce a doporučujeme snížit počet vyvíjejících se zárodků provedení tzv. fetoredukce v 10. – 11. týdnu těhotenství . Dvojčetná, ale zejména trojčetná a čtyřčetná těhotenství doprovází vyšší procento komplikací již v průběhu těhotenství a ve srovnání s jednočetným těhotenstvím se děti rodí předčasně s nepoměrně vyšší perinatální úmrtností a nemocností. Při léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce se mnohočetné těhotenství vyskytuje ve 30 %.
Mimoděložní těhotenství – Po embryotransferu embryo vycestuje z dutiny děložní do vejcovodu, kde se uhnízdí. Pravděpodobnost této komplikace je asi 2% proti 1% v běžné populaci.
Výjimečně může dojít k současnému vzniku nitroděložního a mimoděložního těhotenství, kdy je jedno embryo implantováno v dutině děložní a jiné ve vejcovodu.
Pokud se mimoděložní těhotenství rozpozná a ošetří včas, těhotenství v děloze může obvykle pokračovat ve vývoji dále.
Krvácení po odběru oocytů – Krvácení v místě vpichu punkční jehlou, které vyžaduje další ošetření je zřídkavé. Krvácení v pochvě lze poměrně snadno zastavit opichem stehem, silnější krvácení v břišní dutině je nutné ošetřit laparoskopicky nebo ze standardního chirurgického přístupu po otevření břišní dutiny. Možným infekčním komplikacím předcházíme preventivním podáváním antibiotik.
Pokud se snažíte otěhotnět dale jak rok (v případě, že je vám méně než 30 let) nebo déle než 6 měsíců (a jste starší 30 let), neváhejte nás kontaktovat a domluvit si konzultaci.
Případně nám můžete zanechat zprávu přes kontaktní formulář, co nejdříve vás budeme kontaktovat.